ЗАПИТ
на отримання публічної інформації 

   Фізична особа   Юридична особа   Об'єднання громадян без статусу юридичної особи 

Найменування об'єднання громадян без статусу юридичної особи 

Поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача 

Вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується  

або 

Загальний опис інформації, що запитується   

Прошу надати мені відповідь
у визначений законом термін:    Поштою   Факсом   Електронною поштою 

Контактна електронна пошта
(якщо вибрано форму відповіді „Електронною поштою”) 

Факс
(якщо вибрано форму відповіді „Факсом”) 

Посада 

Прізвище, ім'я та по батькові керівника (представника керівника) запитувача 

Введіть символи 

(Символи) 

Дата запиту 

Щоб стерти неправильно введені дані, натисніть кнопку 

Очистити 

Щоб передати запит, натисніть кнопку 

Відправити 

Заповнюється у  ДПІ Ленінського району м. Харкова

Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, що прийняв запит 

Час та дата